РАХИТ





Рахит — заболевание интенсивно растущего организма, преимущественно детей первых 2 лет жизни, возникающее вследствие гиповитаминоза. Рахит представляет собой общее заболевание с нарушением обмена веществ, преимущественно кальциевого и фосфорного, со значительным расстройством остеогенеза (костеобразования) и функций ряда органов и систем.

Широкие мероприятия по борьбе с рахитом, проводимые в нашей стране, содействовали значительному снижению заболеваемости им, исчезли тяжелые формы рахита. Однако преобладающие в настоящее время легкие формы заболевания все еще остаются распространенными у детей раннего возраста. Рахит оказывает неблагоприятное влияние на детский организм. Даже при легких формах в организме ребенка наступают значительные обменные сдвиги, изменяющие состояние его реактивности. Понижается сопротивляемость организма, больные рахитом подвержены ряду других заболеваний, течение и исход которых значительно осложняются. Борьба с рахитом является важной задачей педиатрии.

Этиология рахита

Гиповитаминоз D, лежащий в основе развития рахита, возникает вследствие недостаточного поступления кальциферола (витамина D) с пищей или в результате нарушения его образования в организме. Дети, вскармливаемые грудью, реже болеют рахитом. При смешанном и особенно искусственном вскармливании заболеваемость детей значительно выше. Причиной этого может быть разница в усвоении солей кальция и фосфора. В грудном молоке соотношение кальция и фосфора наиболее благоприятно для усвоения этих веществ. Оно отличается от коровьего также по составу и качеству белка, жира, содержанию ретинола, аскорбиновой кислоты и витаминов группы В, что также имеет немаловажное значение. При грудном вскармливании ребенок имеет меньшую потребность в кальцифероле.

Продуктов, содержащих кальциферол, немного: печень, яичный желток, рыбий жир, икра. Своевременное введение прикорма с включением этих продуктов обогащает организм ребенка кальциферолом. Расстройства пищеварения, которые чаще наблюдаются при искусственном вскармливании, содействуют развитию рахита, предрасполагает к этому и пища, богатая углеводами. Кратковременное, недостаточное пребывание детей на воздухе может быть одной из причин развития рахита. В коже под влиянием УФ-лучей или кварцевой лампы образуется холекальциферол (витамин D3).

Кроме указанных экзогенных факторов, в этиологии рахита играют роль и эндогенные факторы. Повышенную заболеваемость рахитом обнаруживают у недоношенных детей, что может быть связано с недостаточной активностью ферментных и транспортных систем, участвующих в образовании активных форм кальциферола в организме. Ряд заболеваний, при которых наблюдается сдвиг кислотно-основного состояния в сторону ацидоза, содействует развитию рахита. Это пневмония и вирусные инфекции дыхательных путей. Способствуют возникновению рахита у детей частые поносы, а также плохие санитарно-гигиенические и бытовые условия.

Патогенез рахита

Недостаток кальциферола при рахите приводит к значительным изменениям в обменных процессах. В патогенезе заболевания особое значение имеет нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Дефицит кальциферола при водит к нарушению механизма всасывания кальция и фосфора в кишечнике, что обусловливает снижение содержания этих минеральных веществ в плазме крови, внеклеточных жидкостях и костной ткани. В крови больных рахитом содержание неорганического фосфора снижается до 0,484 — 0,646 ммоль/л в разгар болезни вместо 1,454—1,615 ммоль/л у здоровых детей.

С развитием заболевания уменьшается и содержание кальция — до 2,365 — 2,490 ммоль/л вместо 2,614 — 2,739 ммоль/л. Вследствие недостатка фосфора (гипофосфатемии) у детей, больных рахитом, замедляются окислительные процессы. В крови при этом накапливается много недоокисленных продуктов промежуточного обмена — развивается ацидоз. Обеднению организма фосфором содействует изменение функции паращитовидных желез. При гиповитаминозе D паращитовидные железы увеличиваются и продуцируют много паратгормона, усиливающего выделение фосфатов почками. Это еще больше усугубляет ацидоз. В условиях ацидоза фосфорно-кальциевые соли находятся в крови в растворенном состоянии и не откладываются в ростковой зоне кости, к тому же происходит вымывание солей из образовавшейся нормальной костной ткани.

Одновременно нарушается белковый обмен, больные рахитом теряют с мочой важные аминокислоты. Нарушаются образование белково-минеральных комплексов и, следовательно, нормальный остеогенез. В подобных условиях, несмотря на повышенное содержание в крови щелочной фосфатазы — фермента, играющего важную роль в процессах обызвествления кости, последнее нарушается. Имеющаяся щелочная фосфатаза вследствие отсутствия субстрата, органического соединения фосфорной кислоты, остается неиспользованной. Кости становятся мягкими, податливыми, легко деформируются.

Клиническая картина рахита

Первые клинические проявления рахита обнаруживаются у ребенка в возрасте 4—5 недель, особенно у недоношенных, но чаще рахит развивается с 2—3 месяцев. Опасность заболеть рахитом остается на протяжении всего 1-го года жизни ребенка. В клинической картине заболевания различают характерные периоды.

Начальный период характеризуется изменениями нервной системы. Ребенок становится беспокойным, плохо спит, часто вздрагивает. Появляется сильная потливость, особенно во время сна и кормления. Беспокойно ворочаясь на подушке, ребенок стирает волосы на затылке — образуется облысение. К концу начального периода болезни, продолжающегося 2—3 нед, намечается легкая податливость краев большого родничка и по ходу черепных швов. Несколько снижается содержание фосфора в крови — до 1,292 — 1,358 ммоль/л против нормы — 1,454—1,615 ммоль/л, уровень кальция остается в пределах нормы, нарастает активность щелочной фосфатазы. Распознавание рахита в начальном периоде имеет огромное значение.

Период разгара болезни, наступающий при своевременно не распознанном и не леченном рахите, проявляется более выраженными изменениями нервной системы, типичными изменениями костной системы и признаками нарушения функции внутренних органов. Прежде всего поражаются кости черепа — усиливается размягчение краев большого и малого родничков, по ходу черепных швов, участки размягчения появляются на чешуе затылочной кости (краниотабес). В тяжелых случаях размягчение распространяется на все кости черепа, он легко деформируется. В результате избыточного образования костной, необызвествленной ткани в центрах окостенения плоских костей черепа появляются лобные и теменные выступы. При резком их выступании череп может принять квадратную форму (рис. 11). К ранним симптомам поражения костной ткани при рахите относятся утолщения ребер в месте соединения хрящевой части с костной, так называемые четки.

В связи с мягкостью и податливостью ребер грудная клетка легко сдавливается с боков. Нижняя апертура грудной клетки расширяется, верхняя — суживается. На боковых поверхностях, в направлении от мечевидного отростка к подмышечной ямке, появляется поперечная борозда соответственно линии прикрепления диафрагмы — гаррисонова борозда. В тяжелых случаях заболевания передняя часть грудной клетки вместе с грудиной и прилегающими к ней реберными хрящами выступает вперед, напоминая «куриную грудь».

Когда ребенок начинает сидеть, происходит также деформация позвоночника, чаще всего в поясничном отделе. Он искривляется кзади — кифоз (рахитический горб). К более поздним изменениям относятся деформации длинных костей. Утолщаются эпифизы костей предплечья и голеней (рахитические «браслеты»). Такие же утолщения могут быть и на фалангах пальцев, они напоминают собой нитку жемчуга.

Искривляются кости плеча, предплечья, а также ключицы. Еще до того как ребенок, страдающий рахитом, начинает ходить, искривляются кости нижних конечностей, чаще в виде буквы «О» (преобладание тонуса сгибателей); реже встречается искривление в виде буквы «X». Деформация костей таза в настоящее время наблюдается редко. У больных рахитом запаздывает прорезывание зубов, нередко нарушается и порядок их прорезывания. Характерным симптомом рахита является гипотония мышц, общая вялость и дряблость мускулатуры. Вследствие гипотонии мышц брюшного пресса, а также гладкой мускулатуры кишечника (атония) появляется так называемый лягушачий живот. Задерживается развитие статических и двигательных функций, дети не могут начать своевременно сидеть, стоять и ходить.

В связи со значительными нарушениями обменных процессов, изменениями мышц и костного скелета страдает функция ряда органов. Наиболее часто отмечается поражение дыхательного аппарата: часто наблюдается одышка, обусловленная деформацией грудной клетки, гипотонией диафрагмы и нарушением легочной вентиляции. Морфологические изменения легочной ткани, а также участки ателектаза в легких предрасполагают к развитию пневмоний. Недостаточное расширение грудной клетки во время вдоха и вялость сокращения диафрагмы обусловливают застой в системе воротной вены; значительно затрудняется деятельность сердечно-сосудистой системы, увеличиваются печень и селезенка. В разгаре заболевания у детей развивается анемия: у одних умеренная гипохромная анемия, у других — более тяжелые ее формы.

Для этого периода болезни характерны снижение уровня неорганического фосфора в крови, достигающего иногда 0,484 — 0,646 ммоль/л, несколько сниженный уровень кальция, повышенная активность щелочной фосфатазы. Увеличивается выделение с мочой аммиака и фосфатов, выражена аминоацидурия. Большое значение для диагностики периода разгара рахита имеет рентгенологическое исследование трубчатых костей. В ростковой зоне трубчатых костей щель между эпифизом и диафизом становится шире, эпифизарная поверхность деформируется, образуя блюдцеобразную вогнутость.

Период выздоровления (реконвалесценция), или затихающий рахит, характеризуется ослаблением, а затем и обратным развитием симптомов рахита. Исчезают признаки поражения нервной системы, уплотняются кости, появляются зубы, восстанавливаются статические и моторные функции. В крови повышается уровень неорганического фосфора, содержание кальция остается уменьшенным, активность щелочной фосфатазы все еще выше нормы. На рентгенограмме трубчатых костей видна широкая полоса усиленного обызвествления в ростковой зоне, кортикальный слой кости расширяется.

О периоде остаточных явлений говорят в том случае, если рахитический процесс закончен и могут быть лишь последствия в виде деформации костей черепа, грудной клетки, мышечной гипотонии, иногда анемии. В большинстве случаев эти изменения определяют у детей 2 —3-го года жизни после перенесенного тяжелой или средней степени тяжести рахита. На рентгенограмме отмечается обызвествление губчатого и кортикального слоев кости.

Классификация рахита (принята на VI съезде педиатров в 1947 г.)

Период болезни Степень тяжести Характер течения
Начальный I степень — легкая Острое
Разгар болезни II степень — средней тяжести Подострое
Реконвалесценция III степень — тяжелая Рецидивирующее
Остаточные явления

Описанные симптомы болезни наблюдаются не у каждого ребенка в полном объеме. Ранняя диагностика и лечение рахита предупреждают прогрессирование заболевания. Чаще выявляются легкие степени его (рахит I), при которых имеются лишь слабо выраженные признаки болезни со стороны нервной и костной систем, реже — средней тяжести (рахит II) и тяжелые (рахит III) со всеми признаками рахита, умеренно или резко выраженными. Определение периода и степени тяжести болезни имеет важное значение при назначении лечения. Чаще наблюдается подострое течение заболевания, т. е. медленное его развитие (табл). Неблагоприятные условия жизни ребенка способствуют возникновению рецидива, т. е. обострению болезни.

Для диагностики рахита важное значение имеет детально собранный анамнез и внимательный осмотр ребенка, так как у детей раннего возраста встречаются заболевания, которые по ряду симптомов, в основном со стороны костного скелета, напоминают рахит и затрудняют диагностику. Нельзя основывать диагноз лишь на одном каком-либо признаке, он может наблюдаться и при других заболеваниях.

Дифференциальная диагностика

Поводом к ошибочной диагностике рахита могут послужить такие заболевания, как гипотиреоз, хондродистрофия, врожденная ломкость костей, а также рахитоподобные заболевания.

За признаки рахита принимают наблюдающиеся и при гипотиреозе задержку в развитии статических функций, позднее закрытие большого родничка и запоздалое появление зубов, большой живот, недостаточную длину тела. Но при внимательном исследовании ребенка обращают на себя внимание отличные от рахита признаки: сухость кожи и пастозность подкожной клетчатки, особенно в области шеи. При гипотиреозе, в отличие от рахита, никогда не бывает размягчения костей черепа: кости плотные, отсутствуют четки, утолщения эпифизов. Весьма своеобразно лицо ребенка: низкое переносье, полуоткрытый рот с большим, как бы не умещающимся в полости рта, языком. Психическое развитие значительно отстает, что весьма важно для дифференциальной диагностики. В сомнительных случаях при рентгенологическом исследовании определяют характерное для гипотиреоза резкое запаздывание в появлении точек окостенения и наличие четких контуров эпифизарных поверхностей.

Сравнительно часто в ранние месяцы жизни ребенка за рахит может быть принята хондродистрофия, или ахондроплазия. Обычно бросаются в глаза большая голова с выраженными лобными и теменными буграми, позже лордоз с резким выпячиванием живота, позднее закрытие большого родничка, задержка в развитии статических функций. Хондродистрофия — врожденное заболевание.

У больного хондродистрофией, в отличие от рахита, основным признаком является резкое укорочение конечностей. Вследствие этого становится заметной непропорциональность отдельных частей тела: короткие конечности и нормально развитое туловище. Конечности неуклюжие, нередко несколько искривлены и утолщены. Вследствие укорочения фаланг кисти имеют своеобразную форму трезубца. Несмотря на замедленный рост костей в длину, рост кожи и подкожной клетчатки происходит нормально, благодаря этому на конечностях кожа собирается в складки и как бы нависает над суставами. Рентгенологическое исследование окончательно опровергает диагноз рахита, так как при хондро-дистрофии выявляется совершенно иная картина: все кости дают интенсивную тень, они укорочены, кортикальный слой утолщен, отсутствуют характерные для рахита изменения в метафизоэпифизарном отделе.

В тяжелых случаях рахита, сопровождающихся переломами костей и значительным размягчением черепа, может быть ошибочно поставлен диагноз врожденной ломоcти костей. Это заболевание врожденное, встречается редко. При врожденной ломкости костей нарушается эндохондральное и перихондростальное (периостальное) окостенение при нормальном образовании хряща. Кости отличаются чрезвычайной тонкостью и хрупкостью, легко возникают множественные переломы, наиболее часто на конечностях, костях черепа, ребрах и ключицах.

Из-за множественных переломов конечности иногда представляются деформированными, укороченными, имеется гипотония мышц, слабость связочного аппарата.

При рахите редко бывают такие переломы, причем чаще наблюдается не полный перелом кости, лишь надлом без смещения отломков. Поразительны также мягкость и податливость костей черепа, у некоторых больных детей вместо плотных костей прощупываются отдельные костные пластинки; череп сохраняет правильную форму. У больных рахитом размягчаются лишь определенные участки костей черепа, в связи с размягчением и разрастанием остеоида (остеоидной ткани) появляются его различные деформации. Отсутствует характерная для рахита гипофосфатемия.

Рентгенографически обнаруживаются выраженный остеопороз, истончение кортикального слоя, в отличие от рахита видна четкая граница между эпифизом и диафизом. Специфическая антирахитическая терапия не оказывает эффекта. По клиническим проявлениям сходны с рахитом рахитоподобные заболевания, наблюдаемые у детей раннего возраста в результате первичной недостаточности кальциферола. Рахитоподобные заболевания, многие из которых еще недостаточно изучены, возникают вследствие влияния разнообразных эндогенных факторов. Можно выделить около 5 групп подобных заболеваний. Наиболее часто встречающейся формой заболевания у детей является фосфат-диабет (семейный гипофосфатемический витамин D-резистентный рахит). Возникновение болезни связывают с врожденным нарушением реабсорбции (обратного всасывания) фосфора в почечных канальцах, ведущим к гипофосфатемии.

Признаки заболевания обычно появляются на 2-м, реже на 1-м году жизни, сходны с проявлениями рахита в период разгара. Преобладают изменения костей: лобные и теменные выступы, четки, искривление конечностей, деформация грудины. Дети отстают в росте в основном за счет искривления нижних конечностей. У большинства больных отмечаются мышечная гипотония, позднее появление зубов и гипоплазия эмали. Ходить дети начинают к 1,5—2 годам, походка переваливающаяся, иногда отмечаются боли в ногах, слабость. Общее состояние нарушено незначительно, умственное развитие нормальное. В крови отмечается гипофосфатемия, уровень кальция нормальный или несколько снижен, активность щелочной фосфатазы повышена. В моче — повышенное содержание фосфатов. Рентгенологически изменения костей весьма сходны с таковыми при обычном рахите.

Заболевание развивается, несмотря на профилактическое и лечебное применение физиологических и даже повышенных доз кальциферола. Улучшение в состоянии больных наступает при использовании больших его доз (50000—100000 ME в день) в комплексе с солями фосфора (1 — 3 г в день) и кальция (до 3 г в день). Лечение проводят в течение всей жизни больного.

В основе синдрома Дебре—де Тони—Фанкони лежит врожденное нарушение функции проксимальных отделов канальцев: неспособность к реабсорбции глюкозы, фосфатов и аминокислот. Клинические проявления различны. На 1-м году жизни болезнь, как правило, протекает остро; наблюдаются анорексия, рвота, полиурия, ацидоз, светобоязнь, костные изменения мало выражены. Изменения в костях, подобные рахитическим, развиваются у детей в возрасте старше 1 года; это остеопороз, патологические переломы, кифоз, кифосколиоз. В крови отмечаются гипофосфатемия, умеренная гипокальциемия, понижение щелочного резерва крови. В моче обнаруживают сахар, белок, повышенное содержание аминокислот, чего не бывает при рахите. Лечение кальциферолом неэффективно.

При витамин-D-зависимом рахите наблюдаются те же клинические и биохимические проявления, что и при обычном рахите: гипофосфатемия, гипокальциемия, нарушения процесса минерализации и деформации костей. Возникновение болезни связано с врожденным, генетически обусловленным нарушением синтеза в почках биологически активной формы кальциферола — 1,25-диоксихолекальциферола. Заболевание развивается, несмотря на применение профилактических и лечебных доз кальциферола. Лишь при использовании повышенных доз его (от 10000 до 40000 ME в сутки) наступает полная нормализация всех показателей. Положительный эффект наблюдается также при использовании 1,25-диоксихолекальциферола. Лечение надо проводить в течение всей жизни больного.

Сущность патологии, встречающейся при синдроме Олбрайт а, заключается в неспособности дистальных отделов канальцев почек выделять кислые продукты, что приводит к развитию ацидоза. Под влиянием ацидоза наступает кальциурия, приводящая к деминерализации костей, возникновению их деформаций и симптомов нефрокальциноза. Гипотония мышц и костные изменения, которые выявляются при обследовании таких больных, могут служить основанием для ошибочного диагноза рахита. При дифференциальном диагнозе необходимо учитывать изменения в моче: повышенное содержание в ней кальция, наличие песка, камней. При рахите содержание кальция крови остается в пределах нормы.

Профилактика рахита

Профилактика рахита должна начинаться еще до рождения ребенка, т. е. в период внутриутробного развития плода. У беременных женщин возникает дефицит кальциферола в организме, о чем свидетельствует снижение уровня неорганического фосфора и кальция в крови и повышение активности щелочной фосфатазы.

Важное значение имеет правильное питание беременной женщины: пища должна состоять из достаточного количества белка (мясо, творог), овощей, фруктов, содержащих витамины (аскорбиновую кислоту, ретинол, кальциферол и витамины группы В). Потребность в них во время беременности повышается. Рекомендуя питание, необходимо учитывать индивидуальные особенности женщины, а также особенности течения беременности. В любое время года беременная женщина должна проводить достаточно времени на свежем воздухе. В связи с повышенной потребностью в кальцифероле, особенно в последние 2 мес беременности, необходимо проводить специфическую антенатальную профилактику рахита, прежде всего это касается молодых матерей. Наиболее целесообразно назначать женщинам ультрафиолетовое облучение, особенно в осенне-зимнее время года. Курс облучений составляет 15 — 20 сеансов, проводимых через день. При ультрафиолетовом облучении в этот период нет необходимости в дополнительном назначении женщине кальциферола.

Для антенатальной профилактики рахита также используют кальциферол. При благоприятных условиях климата, питания, быта беременной женщины его доза должна составлять 400 — 500 ME в день. В последние 2 мес беременности эту дозу можно повысить до 800—1000 ME в сутки. Неспецифическую и специфическую профилактику рахита проводят всем родившимся детям.

Неспецифическая профилактика рахита

Правильное питание ребенка относится к числу важнейших профилактических мер. Известно, что дети, находящиеся на грудном вскармливании, реже болеют рахитом. Детские консультации должны систематически пропагандировать грудное вскармливание и бороться с ранним введением прикорма и переводом детей на искусственное вскармливание. С 1 —1,5-месячного возраста необходимо вводить в питание ребенка фруктовые соки (черной смородины, яблочный, лимонный, отвар шиповника и др.), содержащие ретинол и аскорбиновую кислоту, а также микроэлементы. Начинать следует с небольших доз —1—2 чайные ложки в день, постепенно увеличивая количество сока до 20 — 40 мл к 2 — 3 мес. С 3 мес следует давать яблочное пюре по 30 — 50 г. С 4 мес дают половину яичного желтка, сваренного вкрутую (при отсутствии проявлений экссудативнокатарального диатеза); желток содержит ретинол, кальциферол, а также фосфор. При вынужденном переводе ребенка на смешанное и искусственное вскармливание его питание следует строить рационально, в соответствии с возрастом и состоянием здоровья. Пища должна обеспечивать потребность организма в белках, жирах, углеводах, минеральных солях и витаминах. Для вскармливания можно рекомендовать смесь «Малыш», но при этом следует учесть, что со 2-го месяца жизни дети, получавшие эту смесь, не нуждаются в дополнительном приеме кальциферола (в 100 мл смеси содержится 100 ME кальциферола).

Для детей, у которых возможно развитие рахита, с 4 мес рекомендуется прикорм в виде пюре из овощей, богатых минеральными солями (капуста, морковь, репа, картофель). Следующий прикорм в 5 мес может состоять из каши — гречневой и овсяной, более богатой солями кальция, фосфора и железа. Во 2-м полугодии, с 7 мес, ребенку дают 25 — 30 г мяса (в виде фарша) или протертой печени. При отсутствии свежих овощей и фруктов можно применять гомогенизированные консервы, в них сохраняются витамины (ретинол, витамины группы В и аскорбиновая кислота), они приятны на вкус и легко усваиваются. При составлении меню для детей следует избегать излишнего количества каш, мучнистой пищи и сухарей, а для детей более старшего возраста — макаронных изделий.

Наряду с рациональным питанием в комплексе профилактических мероприятий существенную роль играет правильный режим дня ребенка. Регулярный прием пищи со своевременным чередованием часов сна и бодрствования, достаточное пребывание ребенка на воздухе имеют большое значение в эффективности профилактики рахита. Большое значение имеет пребывание ребенка на свежем воздухе. Гулять с ребенком необходимо ежедневно и в определенные часы, лучше всего утром и днем, когда больше УФ-лучей. Летом детей выносят на свежий воздух с первых дней жизни, зимой и в холодное осеннее время прогулки начинают в возрасте 2 — 3 нед (при температуре воздуха не ниже — 15 °С). Длительность прогулки постепенно увеличивают с 15 — 20 мин до 1 — 1,5 ч; гуляют не менее 2 раз в день. Лицо ребенка во время прогулки зимой должно быть открытым, так как УФ-лучи оказывают непосредственное воздействие только на кожу. Летом дети должны проводить большую часть дня на воздухе.

Для детей 1-го года жизни полезны воздушные ванны, которые начинают при температуре воздуха не ниже 22 °С для детей первых месяцев жизни и 20 °С для детей от 1 года до 3 лет (продолжительность 3 — 5 мин). В дальнейшем воздушные ванны проводят при более низкой температуре воздуха (18°С) и постепенно увеличивают их продолжительность до 30 мин— 1 ч. Воздушные ванны проводят в тени (при сильном ветре их отменяют), в холодное время года — в хорошо проветренной комнате.

Не менее важное значение имеют водные процедуры. В первые 6 мес рекомендуется купать детей ежедневно, во 2-м полугодии — через день. Купать детей грудного возраста надо при обычной температуре помещения (20— 18°С). Температура воды в ванне для детей первых месяцев жизни 36,5 —36 °С, для детей от 3 до 6 мес — 36 — 35 °С, во 2-м полугодии жизни ее постепенно понижают и доводят до 34 —33 С.

Среди мероприятий, укрепляющих детский организм и повышающих его сопротивляемость, что содействует предупреждению ряда заболеваний, в частности рахита, видное место занимают массаж и лечебная гимнастика. Систематическое и умелое использование массажа и гимнастики положительно влияет на нервную систему, мускулатуру, кровообращение, дыхание и обмен веществ, способствует правильному, гармоничному развитию ребенка. Массаж ребенку рекомендуется назначать с 1,5-месячного возраста. Вначале применяют главным образом поглаживающий массаж, затем постепенно увеличивают сложность приемов и продолжительность сеанса. С 2 —2,5 мес массаж сочетают с гимнастическими упражнениями. Массаж делают в предварительно хорошо проветренной комнате при температуре воздуха не ниже 19 °С; лучше в утренние часы. Гимнастику и массаж может проводить мать; ее обучает соответствующим приемам педиатр или методист лечебной физкультуры.

Специфическая профилактика

Минимальная суточная потребность ребенка в кальцифероле при оптимальных условиях жизни составляет 400 — 500 ME в сутки. При неблагоприятных условиях окружающей среды, а также у недоношенных детей суточная доза кальциферола может быть увеличена до 1000 ME, особенно в осенне-зимний период. Начинать специфическую профилактику следует детям 2 — 3-недельного возраста. Кальциферол в указанных дозах ребенок должен получать на протяжении всего 1-го года жизни. Интенсивность и длительность специфической профилактики рахита зависят от условий быта, характера вскармливания, индивидуальных особенностей ребенка, географических условий, времени года.

Дети, находящиеся на грудном вскармливании, в оптимальных условиях питания и режима (сбалансированный по всем пищевым ингредиентам рацион, достаточная инсоляция, массаж, гимнастика и т. д.), особенно в летнее время, не нуждаются в дополнительном назначении препаратов кальциферола в профилактических целях. При недостаточном поступлении его с грудным молоком и недостаточном солнечном облучении необходимо дополнительно вводить препараты кальциферола или назначать ультрафиолетовое облучение. Важно обеспечить регулярное поступление кальциферола в дозах, соответствующих физиологической потребности, т. е. 400 ME в сутки.

Наиболее надежным и физиологичным методом профилактики рахита является ежедневное введение 400 ME кальциферола. Детям, находящимся на раннем искусственном и смешанном вскармливании, с этой целью можно рекомендовать продукты питания, обогащенные кальциферолом (смеси «Малыш», «Малютка», «Виталакт», содержащие до 100 ME кальциферола в 100 мл). Для профилактики рахита можно использовать также рыбий жир. Его назначают ребенку в возрасте 1 мес по 3 — 5 капель 2 раза в день, постепенно увеличивая дозу. К 2 мес ребенок должен получать по 1/2 чайной ложки рыбьего жира 2 раза в день, после 2 мес — по 1 чайной ложке 1—2 раза в день.

Из препаратов кальциферола наиболее целесообразно использовать масляный раствор эргокальциферола (витамина D2), содержащий 25 000 ME в 1 мл (в 1 капле из глазной пипетки содержится 500 ME витамина), а также масляные растворы холекальциферола видехола (витамина D2) такой же концентрации. Спиртовой раствор кальциферола для профилактических целей применять не следует.

Для профилактики рахита целесообразно использовать цитратную смесь с одновременным назначением 1/2 дозы препаратов кальциферола. Цитратная смесь состоит из 2,1 г лимонной кислоты и 3,5 г цитрата натрия, растворенных в 100 мл воды; смесь дают по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 7—10 дней. Назначение цитратов способствует всасыванию кальция и уменьшает явления ацидоза.

В весенне-летние месяцы (май, июнь, июль) при достаточном пребывании детей на воздухе препараты кальциферола в профилактических целях можно не назначать. В осенне-зимний период детям следует проводить 1 — 2 курса ультрафиолетового облучения (20 — 25 сеансов). Прием кальциферола в это время прекращается. При возникновении какого-либо заболевания профилактика рахита не прерывается. В 1-м полугодии жизни ребенка, когда опасность заболевания рахитом особенно велика, в комплекс профилактических мероприятий должны быть включены и другие витамины: аскорбиновая кислота по 25 — 30 мг 2 — 3 раза в день, тиамин по 1 мг 2 —3 раза в день, пантотенат кальция по 3 мг 3 раза в день в течение 10—12 дней. Витамины улучшают обменные процессы и повышают эффективность кальциферола. Назначать препараты кальция нецелесообразно, так как ребенок при грудном вскармливании получает до 1 г кальция в сутки, что обеспечивает его физиологическую потребность.

Раннее закрытие большого родничка у практически здорового ребенка не является противопоказанием для проведения профилактики рахита. Профилактику рахита продолжают и на 2-м году жизни ребенка. Наряду с рациональным питанием и режимом для специфической профилактики рекомендуют рыбий жир, особенно в осенне-зимний период, и ультрафиолетовое облучение или групповые облучения (в детских учреждениях) люминесцентными лампами.

Большое место в работе по профилактике рахита должно занимать санитарное просвещение как в женских консультациях, так и в детских поликлиниках. Помимо лекций и бесед о рахите, необходимо проводить индивидуальные беседы с родителями о рациональном вскармливании детей, режиме дня, физическом воспитании и закаливании. Каждую мать необходимо обучить основным приемам массажа, гимнастики и закаливания детей раннего возраста.

Лечение рахита

Наилучший эффект достигается применением комплексной терапии. Успех лечения во многом зависит от раннего распознавания заболевания. Для определения комплекса мероприятий и дозы кальциферола необходимо установить активность процесса (период), характер течения и степень тяжести рахита.

Правильно построенная диета является обязательной составной частью комплексной терапии ребенка, больного рахитом. Все другие лечебные мероприятия будут достаточно эффективными лишь на фоне рационального вскармливания его. Детям с явлениями рахита, находящимся на грудном вскармливании, рекомендуется назначать 1-й прикорм раньше, чем здоровым,— с 4 мес, 2-й прикорм — с 4,5—5 мес. В качестве 1-го прикорма лучше давать овощное пюре, затем — каши (манная, гречневая и др.), печень (с 5 мес), мясное пюре (с 6 —6,5 мес), чередуя его с пюре из печени, куриного мяса, почек, рыбы. Необходимо своевременное введение в рацион фруктовых соков, протертых яблок и яичного желтка. Детям, находящимся на смешанном или искусственном вскармливании, прикорм дают раньше; при этом учитывают индивидуальные особенности организма ребенка. Для контроля за питанием больного ребенка следует проводить расчет пищевого рациона не реже 1 раза в 7— 10 дней.

Эффективным методом лечения рахита является облучение УФ-лучами. Ультрафиолетовое облучение рекомендуется проводить курсом в 15 — 25 сеансов через день с постепенным увеличением экспозиции. В начальном периоде рахита и в периоде разгара при I степени тяжести его можно ограничиться одним курсом лечения в 15 — 20 сеансов с последующей профилактикой рыбьим жиром или препаратом кальциферола. В период разгара (II, III степени тяжести) облучение проводят повторно с интервалами в 2 — 3 мес. В промежутках между курсами облучения проводят лечение кальциферолом.

Препараты кальциферола широко используют при лечении рахита. Новые данные о роли кальциферола в процессах регуляции фосфорно-кальциевого обмена показали, что антирахитическим эффектом обладают продукты преобразования этого витамина в организме — метаболиты 25-оксихолекальциферол и 1,25-диоксихолекальциферол. Для практических целей используют указанные выше препараты кальциферола — масляный и спиртовой растворы. Назначают концентрированный масляный раствор кальциферола (50000 ME в 1 мл). Дозу его определяют в зависимости от степени тяжести и периода заболевания.

В начальном периоде рахита (I степень тяжести) назначают на курс лечения 500000-600000 ME кальциферола, т. е. ежедневно по 10000-15000 ME в течение 30 — 45 дней. В период разгара при рахите I и II степени тяжести на курс требуется от 600000 до 700000 ME кальциферола, по 20000 ME в день в течение того же срока. При рахите III степени тяжести курсовая доза составляет 700000 — 800000 ME и лечение занимает 45 — 60 дней. Во избежание гипервитаминоза D указанные дозы витамина надо сочетать с введением ретинола по 5000—10000 ME в день. Через каждые 7—10 дней необходимо исследовать кровь больного на содержание кальция. Можно также использовать тест Сульковича для определения содержания кальция в моче. Более высокие дозы кальциферола применять не следует. По окончании курса лечения витамином можно назначать облучение лампой ультрафиолетового излучения (ртутно-кварцевой лампой) или рыбий жир.

Патогенетически обосновано применение цитрата натрия и лимонной кислоты, особенно при рахите II и III степени тяжести. Эффективность антирахитической терапии в значительной мере повышается при назначении ребенку ретинола, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В — тиамина, пантотената кальция, пиридоксина. Введение указанных витаминов содействует восстановлению нарушенных обменных процессов. В связи с нарушением функции пищеварительного аппарата при рахите назначают хлористоводородную кислоту и ферменты (пепсин, панкреатин). Для улучшения мышечного тонуса и восстановления статических функций можно применять прозерин в виде 0,05% раствора по 0,1 мл на 1 год жизни на протяжении 10— 12 дней. При сочетании рахита с анемией следует использовать препараты железа, меди, в отдельных случаях — переливание крови.

Важной составной частью комплексной терапии рахита являются массаж и лечебная гимнастика. Вспомогательными методами лечения рахита являются хлоридные натриевые (соленые) и хвойные ванны. Хлоридные натриевые ванны (на ведро воды 100 г морской или поваренной соли) назначают детям старше 6 мес. Температуру воды от 36°С постепенно надо снижать: для детей в возрасте до 1 года — до 32 °С, старше 1 года — до 30 °С. Продолжительность ванны от 3 до 5 мин. Ванны рекомендуется проводить через день, не более 10—15 на курс лечения. Хвойные ванны делают по такой же методике. На ведро берут 72 столовой ложки хвойного экстракта. Продолжительность ванны 5—10 мин; на курс лечения 15 — 20 ванн. Хлоридные натриевые ванны показаны детям с пастозностью тканей, хвойные — детям с пониженным питанием. Возбудимым детям с проявлениями экссудативно-катарального диатеза ванны назначают индивидуально. В лечении рахита с выраженными деформациями скелета и миотонией можно использовать нагретый песок, аппликации парафина, торфа и лечебных грязей (детям до 2 лет только на нижние конечности). Перечисленные процедуры отпускают в физиотерапевтических кабинетах под контролем врача.

В яслях и домах ребенка необходимо обратить внимание обслуживающего персонала на особенности нервно-психического развития детей, больных рахитом. Они трудно привыкают к новым условиям режима дня и питания. Все изменения в режиме таких детей следует проводить осторожно, постепенно, после предварительного определения выносливости ребенка к этим изменениям.

В период лечения рахита обменные процессы не всегда полностью нормализуются, поэтому целесообразно диспансерное наблюдение всех переболевших рахитом детей в течение не менее 3 лет. В первые 2 года дети нуждаются в систематическом проведении комплекса лечебных мероприятий. Дети дошкольного возраста со следами перенесенного рахита, некоторыми функциональными нарушениями сердечно-сосудистой системы, дыхательного и пищеварительного аппарата также нуждаются в диспансерном наблюдении и активной функциональной терапии.